특별 신고·포상 기간 운영…허위·과다청구 집중 단속
특별 신고·포상 기간 운영…허위·과다청구 집중 단속
실손의료보험을 악용한 보험사기가 일상 곳곳에서 번지고 있다. 병원비 부담을 덜어주기 위해 도입된 제도가 일부의 ‘돈벌이 수단’으로 전락하면서, 결국 피해는 성실하게 보험료를 내온 다수의 가입자에게 돌아가고 있다는 지적이다. 이에 금융당국과 보험업계가 특별 신고·포상 기간을 운영하며 사회적 경각심을 높이기로 했다.
금융감독원은 보험업계와 공동으로 실손보험 관련 보험사기 근절을 위한 집중 대응에 착수했다고 밝혔다. 허위·과다 청구는 물론, 의료기관·브로커와 결탁한 조직적 사기까지 정조준한다는 방침이다.
금감원에 따르면 최근 적발되는 실손보험 사기는 갈수록 수법이 교묘해지고 있다. 실제 진료를 받지 않았거나 경미한 치료를 받고도 진료 횟수를 부풀리거나 비급여 항목을 허위로 기재하고 진단서·영수증을 조작하는 방식이 대표적이다. 일부 SNS와 메신저에서는 “병원만 다녀오면 보험금 챙겨준다”는 식의 알선 글도 버젓이 유통되고 있다.
문제는 이러한 사기가 쌓이면서 실손보험 손해율이 악화되고, 결국 보험료 인상으로 이어진다는 점이다. 금감원 관계자는 “한 사람의 부정행위가 수백만 가입자의 부담으로 전가되는 구조”라고 지적했다.
이번 특별 기간의 핵심은 국민 참여다. 금감원과 보험업계는 일반 시민은 물론 보험사 직원, 의료기관 내부자 등 누구나 신고할 수 있도록 창구를 개방했다.
사기 사실을 구체적으로 입증할 수 있는 자료를 제공해 적발에 기여할 경우, 최대 5천만 원의 포상금이 지급된다. 신고자의 신분은 철저히 보호된다.
금감원은 “관행처럼 여겨졌던 보험금 부풀리기가 명백한 범죄라는 점을 사회 전반에 알리는 계기가 될 것”이라고 밝혔다.
보험업계 역시 이번 조치에 발맞춰 전담 조직을 확대 가동한다. 실손보험 청구 데이터를 기반으로 빅데이터·AI 분석을 강화하고, 특정 병원이나 가입자에게서 반복적으로 나타나는 이상 징후를 집중 점검한다. 필요할 경우 현장 조사와 수사기관 공조도 병행한다.
보험업계 관계자는 “보험사기와의 싸움은 개별 회사 문제가 아니라 사회 전체의 신뢰 문제”라며 “공동 대응 없이는 해결이 어렵다”고 말했다.
보험사기로 적발될 경우 처벌 수위는 상당하다. 보험사기방지특별법에 따라 형사 처벌은 물론, 부당 수령한 보험금 환수, 보험 계약 해지나 향후 보험금 지급 제한 조치가 뒤따른다. 의료기관이 연루될 경우 행정처분과 면허 관련 불이익도 받을 수 있다.
금감원은 “단순 편법이나 요령 정도로 생각했다면 큰 오산”이라며 “사소해 보여도 반복되면 중대한 범죄가 된다”고 경고했다.
금감원은 이번 특별 신고·포상 기간을 계기로 상시 신고 체계를 정착시키고, 제도 개선 논의도 이어갈 계획이다.
관계자는 “실손보험 사기는 개인의 일탈이 아니라 사회적 범죄”라며 “정직한 가입자가 손해 보지 않는 보험 환경을 만들기 위해 시민들의 적극적인 참여를 기대한다”고 말했다.
이 원 서 기자